Todo acidente de trabalho é, ao mesmo tempo, uma falha do sistema de prevenção e uma oportunidade de aprendizado. A diferença entre organizações que reduzem sistematicamente sua sinistralidade e as que repetem os mesmos tipos de acidente está, em grande medida, na qualidade da investigação que fazem depois que algo acontece. Fazer a investigação de acidente de trabalho bem é diferente de registrar o ocorrido: é identificar as causas que o sistema permitiu que existissem, não apenas o ato do trabalhador na hora do acidente.
Este guia percorre o que a NR-1 determina sobre a análise de acidentes, quais eventos precisam ser investigados (incluindo os que não geraram lesão), as metodologias mais utilizadas na prática de SST e o que o relatório de investigação precisa conter para ter validade técnica e legal.
📌 Base legal verificada
✔ NR-1 – itens 1.4.1.e, 1.5.5.5, 1.5.4.4.6.d e 1.7.1.2.3.b (Portaria MTE nº 1.419/2024, vigente desde 26/05/2026)
✅ Lei nº 8.213/1991, arts. 19 e 22 – definição de acidente de trabalho e prazo de emissão da CAT
✔ NR-5 – atribuições da CIPA na investigação de acidente de trabalho
✅ NR-1, Anexo I – definição de “evento perigoso” (inclui Eventos perigosos e incidentes sem lesão)
✔ NR-1, item 1.5.7.3.3.1 – histórico das atualizações do inventário de riscos mantido por 20 anos
Base legal: o que a NR-1 exige sobre investigação de acidente de trabalho
A obrigação de analisar acidentes não é uma boa prática opcional. A NR-1, em sua redação mais recente (Portaria MTE nº 1.419/2024, vigente desde 26/05/2026), é explícita em dois níveis:
O item 1.4.1, alínea “e”, determina que cabe ao empregador “determinar procedimentos que devem ser adotados em caso de acidente ou doença relacionada ao trabalho, incluindo a análise de suas causas”. Isso significa que a empresa precisa ter um procedimento formal para investigação de acidente de trabalho, não apenas agir caso a caso quando houver um acidente.
O item 1.5.5.5.1 vai além: “a organização deve analisar os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho”. Não é uma recomendação, é uma obrigação do GRO. E o item 1.5.5.5.1.1 amplia ainda mais: “deve ser realizada a análise de eventos perigosos que poderiam ter consequências graves”. A norma usa o termo “evento perigoso”, que o Anexo I define como “ocorrência ou acontecimento com o potencial de causar lesões ou agravos à saúde”. Ou seja, o evento perigoso, o quase-acidente, também precisa ser analisado.
Além disso, o item 1.5.4.4.6, alínea “d”, determina que a avaliação de riscos do PGR deve ser revisada após acidentes ou doenças relacionadas ao trabalho. E o item 1.7.1.2.3, alínea “b”, determina que treinamento eventual deve ser realizado após acidente grave ou fatal que indique necessidade de novo treinamento.
Do ponto de vista previdenciário, a Lei nº 8.213/1991, artigo 19, define acidente de trabalho como “o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho”. Seu artigo 22 determina que a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) seja emitida pelo empregador até o primeiro dia útil seguinte ao acidente; em caso de óbito, imediatamente.
O que precisa ser investigado: acidentes, incidentes e quase-acidentes
Um equívoco comum na gestão de SST é limitar a investigação apenas aos acidentes com lesão e afastamento. A NR-1 é clara ao incluir os eventos perigosos e a lógica de prevenção reforça essa exigência.
Os acidentes com lesão são o nível mais grave: resultam em lesão corporal, doença ou morte, exigem emissão de CAT e integram as estatísticas previdenciárias que afetam o FAP. A investigação é obrigatória e seu resultado deve ser documentado.
Os incidentes sem lesão são eventos que ocorreram mas não causaram dano. O trabalhador escorregou mas não caiu. Uma peça se soltou mas não atingiu ninguém. A probabilidade de resultado grave foi real, apenas a condição específica daquela ocorrência produziu um desfecho diferente. A NR-1 exige análise dos eventos que poderiam ter tido consequências graves, e a maioria dos incidentes se enquadra nessa categoria.
Os quase-acidentes são situações em que o evento perigoso foi interrompido antes de causar dano, por ação do trabalhador, por uma barreira que funcionou ou por uma coincidência favorável. São os eventos mais informativos de todos, evidenciam onde o sistema de prevenção tem lacunas sem o custo de uma lesão.
Uma organização com sistema maduro de SST investiga proporcionalmente mais incidentes e eventos perigosos do que acidentes com lesão. Isso indica que os riscos estão sendo identificados antes de se transformar em acidente.
Ações imediatas: o que fazer antes da investigação de acidente de trabalho
A investigação começa no momento do acidente, mesmo que a análise formal ocorra depois. As primeiras horas são críticas para preservar evidências.
O primeiro passo é o socorro ao acidentado: garantir atendimento imediato, acionar SAMU ou serviço médico, remover o trabalhador para local seguro sem agravar a lesão. Isso tem absoluta prioridade sobre qualquer outra ação.
Em seguida, isolar e preservar a cena: delimitar o local do acidente para que nada seja movido, removido ou alterado antes do registro. Fotografar a cena com o máximo de ângulos e detalhes. Registrar as condições do ambiente (iluminação, temperatura, estado dos equipamentos, presença de substâncias). Recolher amostras se aplicável. Identificar e registrar os dados das testemunhas que estavam presentes.
O registro inicial deve capturar: data, hora e local do acidente; identificação do trabalhador; atividade que estava sendo executada no momento; descrição sumária do que ocorreu; condições observáveis do ambiente e dos equipamentos. Quanto mais tempo passa, mais difícil é reconstituir o cenário.
A emissão da CAT deve ser providenciada conforme o prazo legal: até o primeiro dia útil seguinte ao acidente, e imediatamente em caso de óbito. No SGG, a CAT é gerada no módulo Previdenciário e integra automaticamente o evento S-2210 para o eSocial.
A equipe de investigação de acidente de trabalho e o papel da CIPA
A investigação de acidente não é atribuição exclusiva do setor de SST. Uma investigação eficaz envolve pessoas com diferentes perspectivas sobre o trabalho: quem conhece o processo tecnicamente, quem conhece a rotina da atividade, quem representa os trabalhadores e quem tem formação em análise de riscos.
A NR-5 estabelece que a CIPA, Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio, tem entre suas atribuições investigar acidentes e elaborar relatórios com análise de causas e recomendações. A CIPA tem acesso privilegiado à perspectiva dos trabalhadores sobre o que aconteceu e sobre as condições que existiam antes do acidente. Sua participação na investigação é um requisito legal e uma vantagem técnica.
Para acidentes mais graves, a equipe de investigação tipicamente inclui: o gestor da área onde ocorreu o acidente, o técnico ou engenheiro de segurança, um representante da CIPA, o trabalhador acidentado (quando em condições de participar) ou colegas que estavam presentes, e eventualmente o responsável pela manutenção dos equipamentos envolvidos.
A investigação não deve ser conduzida de forma a apontar culpados. O objetivo é identificar as condições, organizacionais, técnicas e comportamentais, que permitiram que o acidente ocorresse. Uma investigação orientada a culpabilizar inibe o relato honesto dos fatos e compromete a qualidade das informações obtidas.
Metodologias de investigação: quatro abordagens para causas raiz
A escolha da metodologia depende da complexidade do evento, dos recursos disponíveis e da cultura da organização. As quatro abordagens a seguir cobrem a maior parte das situações encontradas na prática de SST brasileira.
Sequência de fatos (cronologia do acidente)
A reconstrução cronológica é o ponto de partida de qualquer investigação, independentemente da metodologia que será usada para análise das causas. Consiste em ordenar, de forma precisa e temporal, todos os acontecimentos que levaram ao evento: o que o trabalhador estava fazendo, o que mudou no ambiente ou no processo, qual foi a sequência de eventos até o acidente e qual foi o resultado imediato.
Para construir a sequência de fatos, o investigador coleta informações de múltiplas fontes: depoimento do trabalhador acidentado, depoimento de testemunhas, análise do ambiente físico, análise dos equipamentos envolvidos, registros de manutenção, procedimentos escritos de trabalho e histórico de ocorrências similares.
A sequência de fatos é mais descritiva do que analítica, ela organiza o que aconteceu, não explica por quê. Por isso, serve como base para as metodologias mais analíticas descritas a seguir.
5 Porquês
O método dos 5 Porquês parte de uma pergunta simples, “por que o acidente ocorreu?”, e aprofunda a análise com cinco iterações sucessivas da mesma pergunta, até chegar à causa raiz. Cada resposta se torna o ponto de partida para a pergunta seguinte.
Exemplo aplicado: Um trabalhador escorregou e sofreu fratura ao cair.
Por que escorregou? Porque o piso estava molhado.
Por que o piso estava molhado? Porque havia vazamento em uma tubulação próxima.
Por que o vazamento não foi corrigido? Porque a ordem de manutenção havia sido aberta, mas não havia sido executada.
Por que a manutenção não foi executada? Porque o sistema de priorização de ordens não considerava o risco de escorregamento como urgente.
Por que o sistema não considerava esse risco como urgente? Porque não havia critérios definidos para classificação de riscos nas ordens de manutenção.
A causa raiz identificada não é “piso molhado”, é a ausência de critérios de priorização de riscos no processo de manutenção. A medida corretiva resultante atua no sistema, não apenas no sintoma.
O método dos 5 Porquês é acessível, rápido e eficaz para eventos de baixa ou média complexidade. Sua limitação é que depende da qualidade das perguntas e das respostas: investigadores diferentes podem chegar a causas raiz distintas para o mesmo acidente.
Árvore de causas (Método INRS)
A Árvore de Causas é um método gráfico desenvolvido originalmente pelo INRS (Instituto Nacional de Pesquisa e Segurança da França) e amplamente adotado no Brasil. Parte do acidente e reconstrói, de forma visual, a cadeia de causas que o produziu, identificando as relações de necessidade entre os fatos.
A construção começa pelo evento final (o acidente) e vai recuando no tempo, perguntando para cada fato: “esse fato foi necessário para que o fato seguinte ocorresse?” e “o que mais foi necessário para que esse fato ocorresse?”. O resultado é um diagrama em forma de árvore (ou rede) que mostra todas as condições e desvios que precisaram estar presentes simultaneamente para que o acidente acontecesse.
A Árvore de Causas distingue entre fatos permanentes (condições que existiam antes do acidente e permaneceriam mesmo que o acidente não tivesse ocorrido) e fatos variáveis (condições que surgiram no momento do acidente e criaram a situação de risco). As causas raiz são, na maioria das vezes, fatos permanentes, condições do sistema que já existiam e que o acidente revelou.
Essa metodologia é especialmente útil para acidentes com múltiplas causas interrelacionadas e para identificar quais causas, se eliminadas, teriam impedido o acidente. É a metodologia preferida em investigações mais formais, laudos técnicos e situações com envolvimento jurídico.
Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe)
O Diagrama de Ishikawa organiza as possíveis causas de um problema em categorias visuais, no formato de uma “espinha de peixe” onde o evento (o acidente) é a “cabeça” e as causas são as “espinhas” agrupadas por categoria.
No contexto de investigação de acidentes, as categorias mais usadas são adaptações do modelo clássico: máquina/equipamento, mão de obra/trabalhador, método/procedimento, material, medição/controle e meio ambiente. Para cada categoria, o investigador identifica os fatores que contribuíram para o acidente.
O Ishikawa é mais eficaz quando usado na fase de levantamento de hipóteses, antes de iniciar a investigação formal, para garantir que nenhuma categoria de causa seja negligenciada. Ele não determina por si só qual é a causa raiz, mas mapeia o campo de possibilidades que a investigação precisa cobrir.
É uma ferramenta de facilitação de grupo: funciona bem em reuniões de investigação com equipes multidisciplinares, onde diferentes perspectivas contribuem para preencher as categorias do diagrama.
O que a NR-1 exige que o relatório de investigação de acidente de trabalho contenha
O item 1.5.5.5.2 da NR-1 determina que as análises de acidentes devem ser documentadas e devem:
a) Considerar as situações geradoras dos eventos, levando em conta as atividades efetivamente desenvolvidas, o ambiente de trabalho, os materiais, o processo produtivo, a organização do trabalho e outros fatores relacionados com os eventos;
b) Considerar os dados da organização, os dados epidemiológicos e as informações prestadas pelos trabalhadores;
c) Fornecer evidências para revisar e aprimorar as medidas de prevenção existentes.
A norma não prescreve um formato de documento, mas esses três requisitos definem o conteúdo mínimo. Um relatório de investigação que contemple apenas o relato do acidente e a medida corretiva imediata não atende à exigência da NR-1.
Na prática, um relatório de investigação tecnicamente adequado deve conter: identificação completa do evento (data, hora, local, trabalhador, atividade); descrição objetiva do que ocorreu; relação de evidências coletadas (fotos, depoimentos, registros); análise das causas imediatas (o fato que diretamente causou o acidente) e causas raiz (as condições que permitiram que o fato imediato existisse); identificação dos fatores organizacionais, técnicos e humanos contributivos; plano de ação com as medidas corretivas, responsáveis e prazos; e assinatura dos participantes da investigação.
A documentação da análise fica à disposição da Inspeção do Trabalho, da CIPA e dos trabalhadores interessados, conforme o item 1.5.7.2.1 da NR-1.
Da análise ao PGR: o ciclo que fecha a gestão
A investigação de acidente de trabalho não encerra o ciclo, ela alimenta o sistema. Os resultados da análise precisam retornar ao PGR em, pelo menos, três pontos:
Revisão do inventário de riscos: o item 1.5.4.4.6.d determina que a avaliação de riscos deve ser revisada após acidentes. O perigo que o acidente revelou precisa ser reavaliado à luz do evento, a probabilidade ou a severidade anteriormente atribuídas podem precisar ser atualizadas.
Revisão do plano de ação: as medidas corretivas identificadas na investigação se tornam itens do plano de ação do PGR, com responsável, prazo e forma de acompanhamento da eficácia, conforme o item 1.5.5.2.2.
Compartilhamento com os trabalhadores: o item 1.5.3.3.c determina que a organização deve comunicar aos trabalhadores os riscos consolidados no inventário e as medidas de prevenção. Acidentes investigados com causas identificadas e medidas definidas são oportunidade para esse compartilhamento, especialmente com trabalhadores que executam atividades similares.
Quando o acidente envolve contratadas ou ocorre em atividade realizada simultaneamente por múltiplas organizações, o item 1.5.3.5 da NR-1 determina que as ações de prevenção e as análises de acidentes devem ser integradas entre todas as partes.
Treinamento eventual após acidente grave ou fatal
O item 1.7.1.2.3, alínea “b”, da NR-1 determina que treinamento eventual deve ocorrer “na ocorrência de acidente grave ou fatal, que indique a necessidade de novo treinamento”. A carga horária, o prazo e o conteúdo programático do treinamento eventual devem atender à situação que o motivou (item 1.7.1.2.3.1).
Na prática, isso significa que após um acidente grave ou fatal, a análise das causas deve responder: o treinamento existente era adequado? O trabalhador havia sido capacitado para as condições que existiam no momento do acidente? As mudanças de processo ou de organização do trabalho que precederam o acidente foram comunicadas e treinadas?
Se a investigação indicar lacuna de capacitação como fator contributivo, o treinamento eventual não é opcional, é uma obrigação legal que nasce da análise do acidente.
Erros comuns na investigação de acidente de trabalho
Concluir pela “culpa do trabalhador” sem analisar os fatores do sistema. Atos inseguros do trabalhador raramente são causas raiz, são sintomas de falhas no sistema de trabalho: procedimentos inadequados, pressão por produção, equipamentos mal mantidos ou ausência de supervisão. A investigação que para no ato do trabalhador não gera aprendizado e não previne a recorrência.
Investigar apenas quando há afastamento. A NR-1 é explícita: acidentes, doenças relacionadas ao trabalho e eventos perigosos com potencial de consequência grave devem ser analisados. Restringir a investigação a acidentes com afastamento deixa de lado a maioria dos eventos, especialmente os quase-acidentes, que são os mais valiosos para a prevenção.
Elaborar o relatório muito depois do evento. A memória dos envolvidos é mais precisa nas primeiras horas. Evidências físicas se degradam ou são alteradas. A investigação deve começar o mais rapidamente possível após o evento, enquanto a cena ainda está preservada e os fatos estão frescos.
Propor medidas corretivas superficiais. “Reforçar o uso de EPI” ou “orientar o trabalhador” são medidas que raramente previnem a recorrência quando o acidente tem causas sistêmicas. A medida corretiva precisa atacar a causa raiz, que, na maioria dos casos, está no sistema, não no comportamento isolado do trabalhador.
Não fechar o ciclo com o PGR. O relatório de investigação arquivado sem revisão do inventário de riscos e do plano de ação não cumpre o objetivo da NR-1. A evidência produzida pela investigação precisa revisar e aprimorar as medidas de prevenção existentes.
Como o SGG apoia a análise e investigação de acidente de trabalho
No Software SGG, o ciclo de investigação de acidentes está integrado aos módulos de Previdenciário, Segurança e eSocial, eliminando a fragmentação entre o registro do evento e o retorno ao PGR.
A emissão da CAT é feita pelo módulo Previdenciário do SGG, com todos os campos obrigatórios e geração automática do evento S-2210 para o eSocial, dentro do prazo legal. O caminho é Previdenciário → CAT.
As análises de acidentes são registradas no módulo de Segurança, vinculadas ao trabalhador, à atividade e ao setor correspondentes. O registro inclui a descrição do evento, as causas identificadas, as medidas corretivas definidas e o plano de ação em formato 5W2H, com responsável, prazo e acompanhamento de execução.
Quando a análise indica a necessidade de revisão do inventário de riscos do PGR, conforme o item 1.5.4.4.6.d da NR-1, o profissional de SST acessa diretamente o módulo de Avaliação de Riscos (Segurança → Arquivo → Exposição) para atualizar os dados do perigo envolvido, reclassificar o risco e revisar as medidas de prevenção. A integração entre a análise do acidente e o inventário de riscos fica registrada e rastreável.
O módulo de Treinamentos do SGG permite registrar o treinamento eventual exigido pela NR-1 após acidente grave ou fatal, com lista de presença com assinatura biométrica facial, conteúdo programático e evidência de realização, disponível à Inspeção do Trabalho quando solicitado.
Registre investigações, CAT e planos de ação integrados ao PGR em um só sistema
Do registro do acidente à revisão do inventário de riscos, com rastreabilidade completa e integração ao eSocial. Fale com nossa equipe.
Entre em contato →Perguntas frequentes sobre investigação de acidente de trabalho
A investigação de acidente é obrigatória mesmo quando não há afastamento do trabalhador?
Sim. O item 1.5.5.5.1 da NR-1 determina que “a organização deve analisar os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho” sem nenhuma ressalva quanto ao afastamento. A CAT também deve ser emitida mesmo sem afastamento, conforme o artigo 22 da Lei 8.213/1991. O acidente sem afastamento continua sendo um evento que expõe a falhas no sistema de prevenção e precisa ser analisado para evitar que uma ocorrência similar cause uma lesão mais grave.
Quem é o responsável legal por conduzir a investigação?
O item 1.4.1.e da NR-1 atribui ao empregador a obrigação de determinar procedimentos para análise de causas de acidentes. A NR-5 atribui à CIPA a participação nas investigações. Na prática, a investigação é responsabilidade da organização, conduzida pelo setor de SST com participação da CIPA e das lideranças da área envolvida. Em empresas sem SESMT, o responsável pela SST designado pelo empregador conduz a investigação.
Qual metodologia devo usar para investigar um acidente grave?
Para acidentes graves, a Árvore de Causas tende a ser a metodologia mais adequada: é estruturada, visual, rastreável e identifica todas as condições que precisaram estar presentes simultaneamente para que o acidente ocorresse. Isso a torna mais robusta para situações com múltiplas causas interrelacionadas e para contextos com envolvimento jurídico, onde a documentação precisa ser defensável. Para eventos de menor complexidade, os 5 Porquês são suficientes e mais ágeis.
O relatório de investigação precisa ser assinado por profissional habilitado?
A NR-1 não especifica que o relatório de análise de acidentes precise de assinatura de profissional legalmente habilitado, determina que a análise seja documentada e que os participantes da investigação estejam identificados. Para laudos com efeito técnico-legal mais amplo, como análises periciais em ações trabalhistas ou laudos de acidente fatal para o Ministério do Trabalho, a habilitação do profissional responsável pode ser exigida conforme as circunstâncias e a finalidade do documento.
Por quanto tempo o relatório de investigação precisa ser mantido?
A NR-1 não estabelece prazo específico para a guarda do relatório de análise de acidentes, mas o item 1.5.7.3.3.1 determina que o histórico das atualizações do inventário de riscos deve ser mantido por no mínimo 20 anos. Como a análise do acidente alimenta a revisão do inventário de riscos, o documento de análise deve ser mantido no mesmo prazo. Além disso, em caso de doença ocupacional, o prontuário médico do trabalhador deve ser mantido por 20 anos após o desligamento (NR-7, item 7.6.1.1). Por prudência jurídica, adota-se o prazo de 20 anos como referência para a guarda dos registros de acidentes e investigações.
O que acontece se a empresa não investigar um acidente?
O não cumprimento das disposições da NR-1 sujeita a empresa às penalidades previstas na legislação, conforme o item 1.9.1. Além das multas administrativas, a ausência de investigação de acidente de trabalho documentada enfraquece a posição da empresa em ações trabalhistas relacionadas ao acidente: sem evidência de que a empresa analisou as causas e adotou medidas corretivas, torna-se mais difícil demonstrar que a organização exerceu toda a diligência possível para prevenir o evento. O relatório de investigação é um documento de proteção tanto para o trabalhador quanto para a empresa.
A análise de acidente precisa ser compartilhada com os trabalhadores?
O item 1.5.3.3.c da NR-1 determina que a organização deve comunicar aos trabalhadores os riscos consolidados no inventário e as medidas de prevenção previstas. Como a análise do acidente atualiza o inventário de riscos e gera novas medidas de prevenção, as conclusões relevantes devem ser comunicadas, especialmente para trabalhadores que executam atividades similares. Isso pode ser feito por meio de Diálogos Diários de Segurança (DDS), ordens de serviço atualizadas ou briefings de equipe, sem necessariamente entregar o relatório completo.